El proceso infeccioso denominado Herpes-Zoster es una reactivación del virus de la varicela que se encuentra latente en ciertas células del sistema nervioso. Bajo condiciones de debilidad del sistema inmune (desnutrición, enfermedad grave, SIDA, edad avanzada, etc.) el virus despierta y da lugar al Herpes Zoster, erupción de vesículas y enrojecimiento con un dolor muy intenso en una zona delimitada de la piel.
Algunas veces, particularmente en la gente de edad avanzada, uno o varios de los síntomas de Herpes-Zoster persisten por largo tiempo después de que las lesiones en la piel se han curado.
En estos casos hay gente que pude continuar con parálisis facial, dolor de cabeza o dolor intenso en la piel de la cara, lo cual puede llegar a ser realmente difícil de curar. Por alguna razón que no se conoce del todo, las fibras nerviosas encargadas de la sensibilidad de la piel son muy sensibles al daño por el virus del Herpes Zoster y por lo tanto son las más dañadas y las que continúan lesionadas durante tiempos prolongados. Por este motivo, la principal consecuencia que algunas personas ancianas pueden tener después de padecer Herpes Zoster, es un dolor intenso en el mismo sitio donde tuvieron la erupción.
A este dolor que queda como secuela se le llama Neuralgia Postherpética.¿Existe tratamiento para esta neuralgia?
Si bien la neuralgia postherpética es extremadamente dolorosa, no es realmente peligrosa (no pone en peligro la vida) y los médicos cuentan con varias opciones de tratamiento que si bien quizás no consigan eliminar totalmente el dolor llegan a producir una notable mejoría, sobre todo cuando se utilizan  varias estrategias en combinación.

Existen medicamentos que, al ingerirlos de forma diaria y durante varios meses, logran controlar la intensidad del dolor, o incluso con algo de suerte pueden mantener el dolor bajo control hasta por períodos de tiempo largo. Ejemplos de estos medicamentos son los anticonvulsionantes, que normalmente se utilizan para el tratamiento de crisis convulsivas, pero ya también se descubrió que tiene un efecto benéfico en el tratamiento de la neuralgia postherpética. Otro grupo de medicamentos son los antidepresivos, que también llegan a ser de utilidad en el control crónico del dolor de este tipo. Es cierto que estos medicamentos no funcionan en todos los pacientes,  pero siempre se debe hacer la prueba en todos los pacientes.
Finalmente algunos investigadores han encontrado cierta mejoría en el dolor cuando además de los medicamentos se utiliza estimulación eléctrica o acupuntura para el tratamiento de la neuralgia postherpética.

La neuropatía diabética es una de las complicaciones de la glucosa elevada corriendo por la sangre durante un tiempo prolongado.
La neuropatía es una de las más molestas y persistentes características de la diabetes, y puede aparecer cuando la enfermedad está descompensada por mucho tiempo. Si bien el daño en los nervios periféricos se puede disminuir con un buen cuidado de la enfermedad y revertir al llevar los valores de glucosa en sangre a la normalidad, mientras tanto es preciso tratar el dolor.

Este síndrome se puede dividir en dos tipos:

1. Tipo I: Característicamente causado por trauma o inmovilización de un miembro y corresponde a lo que antes se llamaba distrofia simpática refleja, descrita inicialmente en Alemania por Wolf (16) (1877) en pacientes con dolor crónico y alteraciones vasomotoras.
2. Tipo II: Este síndrome, descrito primeramente por Paget (17) en 1864 en heridos de la Guerra Civil (USA) y bautizado causalgia en 1867 por Mitchel (18), es similar en su presentación pero causado por lesiones de estructuras nerviosas.

Estos dos síndromes tienen las siguientes características en común:

1. 1. Dolor que no corresponde a una distribución anatómica (no es radicular, no sigue la distribución de un nervio periférico).
   2. El miembro afectado puede o no presentar cambios de temperatura (elevada o por debajo de lo normal), lo que evidencia que el sistema nervioso simpático puede estar involucrado.
   3. Con el tiempo puede presentar cambios en el trofismo de la piel.
   4. En el estadio avanzado se produce atrofia muscular (algunos pacientes pueden presentarse con la mano cerrada en puño con total imposibilidad de abrirla). Es importante tener en cuenta que la nueva clasificación (tipo I y II) no tiene en consideración la presencia de compromiso nervioso simpático. La única manera de determinar si este componente está presente es mediante el bloqueo de la inervación simpática de la zona afectada. En la mayoría de estos pacientes el síndrome afecta una extremidad superior, pero en una tercera parte la extremidad afectada es la inferior. Es frecuente que primeramente afecte a una extremidad y luego progrese para envolver la contralateral o las otras dos. Si bien es más común que se presente en las extremidades puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, incluyendo órganos intraabdominales o pélvicos (ej. SDRC de la vagina).

Este tipo de dolor, identificado primeramente por el cirujano de guerra Mitchell en soldados sobrevivientes de la Guerra Civil (USA), se ve en amputaciones traumáticas o terapéuticas y no está sólo limitado a los miembros, sino que ha sido descrito en diversas regiones del cuerpo (19), incluyendo el ano, en pacientes con cirugía abdominal o pélvica (20), y vejiga urinaria (21). Dolor fantasma de los senos ha sido reportado en 22% al 64% de las pacientes con cáncer de mama que fueron sometidas a mastectomía (22,23). En adición, dolor fantasma de ojo y pieza dental, aunque infrecuentes, también han sido reportados. Alrededor de 10-90% de los pacientes que sufren amputaciones desarrollan dolor fantasma, y en 80-90% de los casos se resuelve en un año (24). Si los síntomas continúan más allá de ese período, la posibilidad de resolución disminuye significativamente. La parte distal del miembro fantasma, con el tiempo, se acerca al muñón y eventualmente el paciente tiene la sensación de que ésta está pegada al mismo. Esta sensación de acortamiento de la extremidad fantasma se conoce como “telescoping” y es un indicador de buen pronóstico. El paciente puede presentar muchos síntomas diferentes en la extremidad fantasma (hormigueo, pinchazos, quemazón), pero raramente dolor en presencia de parestesias.

Pacientes con cáncer frecuentemente presentan neuropatía periférica con características específicas dependiendo del agente utilizado (32). En la mayoría de los casos, la neuropatía comienza por los dedos de los pies para luego comprometer los dedos de las manos, pero puede extenderse a las cuatro extremidades y ser de tal intensidad que puede ser invalidante. Los pacientes se pueden quejar de dolor, pinchazos y agujas, vibración, y pérdida de propiocepción que puede interferir con la escritura y actividades básicas de la vida diaria, como sostener los cubiertos. El uso de cisplatino está limitado a cáncer de cabeza y cuello, debido a la severidad de la neuropatía dolorosa en los dedos de las manos y pies, que puede extenderse a las cuatro extremidades. Los síntomas, que pueden verse aún con dosis bajas, primeramente afectan los reflejos profundos y los síntomas pueden comenzar meses después de terminado el tratamiento. Oxaliplatin está molecularmente relacionado con cisplatino pero es menos tóxico, y por esto lo ha reemplazado en casi todos los protocolos, a excepción de los de cuello y cabeza, en los que cisplatino continúa utilizándose. Oxaliplatin puede producir parestesias y disestesias que son dosis-dependiente, y se resuelve rápidamente en el 85% de los casos (34), y probablemente refleje excitabilidad de los canales neuronales. El 60% de los pacientes tratados con paclitaxil a dosis de 250 mg/m2 presentan parestesias de las manos y los pies, mientras que el 100% de los que reciben 1.000 mg/m2 desarrollan neuropatía periférica de tipo sensorial y motora, que en la mayoría de los casos puede mejorar cuando se descontinúa el tratamiento (35). Talidomida ha sido recientemente introducida para el tratamiento de mieloma múltiple y puede producir una neuropatía axonal sensorial que se ve más comúnmente con dosis de 25 a 1.600 mg/día (36). Vincristina es la droga más neurotóxi-ca de la familia de los alcaloides de la vinca y puede presentar una neuropatía motora-sensitiva que llega a interferir con los movimientos motores finos y puede requerir descontinuación del tratamiento. Característicamente produce debilidad del dorso-flexión de los pies, dando al paciente una marcha típica. La toxicidad puede ser exacerbada por la administración simultánea de otros agentes quimio-terapéuticos (ej. etoposide, teniposide) (37).

Pacientes que reciben radiación para el tratamiento de cáncer de mama o linfoma pueden desarrollar plexopatía del plexo braquial hasta seis meses después de terminado el tratamiento. El diagnóstico diferencial más importante es el de metástasis en esa área. Estudios de imágenes de resonancia magnética (IRM) pueden aclarar el diagnóstico. Usualmente, los síntomas secundarios a radiación corresponden primariamente a un compromiso de la parte superior del plexo, mientras que la enfermedad con metástasis o invasión directa linfomatosa suele afectar la parte inferior.

Tratamiento farmacológico del dolor de origen neuropático

1. 1. Agentes anticonvulsivantes Gabapentina

      Es ampliamente utilizada para el tratamiento de dolor neuropático de origen oncológico o no oncológico (ej. neuropatía diabética, neuralgia postherpética, secundario a quimioterapia), debido a su baja toxicidad, baja afinidad por proteínas plasmáticas ya que no se metaboliza. Un estudio clínico reciente muestra que la respuesta analgésica de la combinación de gabapentina y morfina es mayor que la suma de los efectos individuales en pacientes con dolor de origen neuropático.
      Más recientemente se ha introducido una molécula relacionada a gabapentina (Pregabalina).Estudios doble ciego han demostrado que esta medicación es útil en el tratamiento de dolor neuropático, incluyendo neuropatía diabética, neuralgia posthepética  y fibromialgia.Lamotrigina parecería ser útil en el tratamiento de dolor neuropático. Datos experimentales preclínicos, como así también estudios clínicos en pacientes con neuropatía de origen periférico (neuropatía diabética y neuralgia del trigémino) y central (48,49) (accidente cardiovascular) demostraron una respuesta analgésica del 50%. Oxcarbazepina, metabolito de carbamazepina, tiene efectos adversos similares a la droga madre, pero es mejor tolerada.
      Cuando el paciente no experimenta mejoría con estas drogas, entonces levetiracetam, topiramato, zonisanida y tiagabina pueden ser utilizados.

   2. Antidepresivos

      Estas drogas pueden ser muy beneficiosas porque la presencia de depresión es frecuentemente encontrada en pacientes con dolor crónico. Los antidepresivos que mostraron primeramente gran eficacia analgésica (independiente de su efecto antidepresivo) en el tratamiento de dolor neuropático de origen oncológico  y no oncológico fueron los agentes tricíclicos como la Amitriptilina.Su utilización en pacientes geriátricos es limitada debido a los efectos anti-colinérgicos (confusión, retención de orina, hipotensión ortostática, ciclopejía, pérdida de equilibrio, somnolencia).

      Debido a la mayor tolerabilidad, recientemente se han introducido los SSRIs y los NSRIs. Entre estas opciones, las drogas con mecanismo de acción mixto (venlafaxina, paroxetina, dulo-xetina o bupropion) parecerían ser de mayor utilidad que los SSRIs (sertralina, fluoxetina). Estudios doble ciego han sugerido que bupropion en dosis de 150 mg dos veces al día puede producir mejoría significativa en 50% de los pacientes, al igual que pacientes recibiendo duloxetina 30-60 mg/día (59).
      Paroxetina 30-70 mg/día también pude ser beneficiosa en neuropatía diabética.

      Es importante recordar que ausencia de respuesta a un anticonvulsivante o antidepresivo no implica falta de respuesta a otros medicamentos de las mismas o diferentes familias farmacológicas.

      Más recientemente se ha descrito que venlafaxina y topiramato pueden reducir el dolor secundario a quimioterapia.

   3. Anestésicos locales

      Los anestésicos locales pueden ser de utilidad en crisis dolorosas de origen neuropático debido a enfermedad oncológica o no oncológica. Cuando el paciente no responde a terapias convencionales se puede admitir al hospital para infusión intravenosa continua de lidocaína. Luego, bajo monitoreo cardíaco, se administran 1-2 mg/kg de lidocaína por vía endovenosa en no menos de 30 min. La dosis puede ser repetida a intervalos de 10 min. hasta alcanzar una dosis total de 100 mg (en el paciente adulto). El efecto puede durar de 3-21 días. En los pacientes que experimentan mejoría significativa se puede considerar infusión subcutánea continua de lidocaína en una cantidad de 1-2 mg/h, tratando de alcanzar niveles plasmáticos de 2,5 pig/ml. Los efectos adversos más comunes incluyen parestesias, temblor, náuseas de origen central, distorsión del habla, arritmias cardíacas, y pocas frecuentemente convulsiones. Si el paciente experimenta una mejoría de alrededor del 50%, entonces Mexiletina  (forma oral de anestésico local) puede comenzarse a 150 mg tres veces por día. Los efectos adversos incluyen náuseas, sequedad de mucosas, alteración del sueño, somnolencia.

   4. Opiáceos en el tratamiento de dolor neuropático

      Los opiáceos fueron proscritos del tratamiento de dolor neuropático hasta principios de la década del noventa, cuando un par de publicaciones mostraron 50% de mejoría en este tipo de pacientes. Trabajos más recientes, por Flor y colaboradores, no sólo confirmaron estas observaciones, pero sugirieron que el tratamiento agresivo del dolor podría revertir cambios plásticos en la corteza sensitivomotora. Ciertamente, trabajos anteriores realizados por el mismo grupo y otros en pacientes con extremidades amputadas muestran que la representación sen-sitivo-motora de la extremidad se acorta y es invadida por la representación de áreas vecinas. En el caso de la mano, el dedo pulgar es vecino a los labios, los cuáles se expanden y avanzan sobre la representación de éste. Si bien los experimentos fueron realizados con morfina, es muy probable que los mismos resultados pudieran obtenerse con otros opiáceos.