Causas del dolor oncológico

Las causas del dolor oncológico son muy variadas, y habitualmente en el paciente con cáncer hay múltiples causas y localizaciones de dolor.
Las principales causas del dolor oncológico son:

• La invasión tumoral de estructuras adyacentes (70%): Como puede ser la invasión de estructuras óseas, invasión de elementos vasculares o nerviosos, obstrucción intestinal o la infiltración de vísceras huecas.
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (20%): Entre los que cabe mencionar las intervenciones quirúrgicas, los efectos secundarios propios de la quimioterapia (mucositis gastrointestinal y bucofaríngea, neurotoxicidad) y/o de la radioterapia (enteritis rádica, cistitis rádica, osteonecrosis rádica).
• Síndromes inducidos por la neoplasia (<10%): Como son los síndromes paraneoplásicos.
• Otras causas extraoncológicas: como la artrosis, osteoporosis, cardiopatía isquémica, infarto de miocardio, etc…

Clasificación del dolor oncológico

Clásicamente el dolor se ha clasificado en tres grandes subtipos, en base a la neurofisiología y neuroanatomía del dolor:

1. Dolor somático

   Es el dolor que se produce como consecuencia de la activación de los nociceptores en la piel o en los tejidos profundos. Suele tratarse de un dolor bien localizado. Algunos ejemplos de este tipo de dolor son el dolor por metástasis óseas, el dolor músculo – esquelético y miofascial.

2. Dolor visceral

   El dolor visceral surge tras la activación de los nociceptores por infiltración y/o compresión de vísceras torácicas, abdominales o pélvicas. Típicamente aparece en la carcinomatosis peritoneal, sobre todo en el seno del cáncer pancreático. Se trata de un dolor difuso y mal localizado.

3. Dolor neuropático

   El dolor neuropático está causado por una lesión primaria o por una disfunción en el sistema nervioso central o periférico, con destrucción y/o afectación nerviosa. Este tipo de dolor generalmente se describe como descargas paroxísticas con sensación de ardor o quemazón, o bien como pinchazos o entumecimiento y hormigueo.

Otra forma de clasificar el dolor oncológico es en función de la duración del mismo en el tiempo:

1. Dolor agudo

   Es un dolor de corta duración (duración inferior a 6 meses), y generalmente de aparición brusca.

2. Dolor crónico

   Es el dolor que suele aparecer de forma lenta, y habitualmente tiene una duración en el tiempo superior a los 6 meses.

Tratamiento del dolor oncológico

El tratamiento del dolor oncológico debe incidir en los distintos aspectos del dolor, incluyendo las posibles causas, factores desencadenantes o de alivio, el estado de ánimo y la dimensión pisco-social del paciente, el tipo de dolor, y la intensidad del dolor.
El tratamiento analgésico del dolor oncológico dependerá sobre todo del tipo de dolor y de la intensidad.

La vía de administración recomendada es la vía oral, y en los pacientes con dificultades para la deglución se puede recurrir a las formas transdérmicas (TD), y en determinadas circunstancias la vía parenteral es la preferible.

1. 1. El primer escalón de la analgesia desarrollada por la OMS está formado por paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), y su uso está indicado solamente en casos de dolor oncológico leve o moderado. Este primer escalón al igual que los otros dos se puede asociar a los fármacos coadyuvantes. Además el primer escalón se puede combinar con el segundo o tercer escalón. El paracetamol en los pacientes oncológicos debe de usarse a una dosis de 1 gr/8 horas por vía oral (VO). El grupo de AINES está formado por un amplio número de fármacos, entre los que cabe destacar el ibuprofeno a dosis de 600 mg/8 horas por VO, sobre todo en el tratamiento de las metástasis óseas. No se recomienda la combinación de dos o más AINES entre sí, pero es posible asociar el paracetamol con un AINE.
   2. El segundo escalón está formado por los opioides menores, entre los que cabe destacar la codeína y el tramadol. Sin embargo, cabe mencionar que el efecto analgésico de la codeína es débil, y no se recomienda su uso como tal, ya que además de su escasa eficacia analgésica es muy frecuente el estreñimiento que deriva de su uso. El fármaco de elección en este escalón es el tramadol que puede usarse a dosis de 75-400 mg/día repartidas en 3 ó 4 tomas por VO.La buprenorfina por vía TD a pesar de ser clasificado como un opioide mayor, debería de incluirse en este segundo escalón por su baja eficacia analgésica en los dolores oncológicos intensos.
   3. El tercer escalón analgésico es la «estrella» en el manejo habitual del dolor oncológico, y su empleo está indicado tras el fracaso escalonado de la analgesia o bien de inicio ante la presencia de dolores muy severos (EVA > 6). Como norma general nunca debe de asociarse fármacos de segundo y tercer escalón, ya que su combinación no aumenta la eficacia analgésica, y sin embargo supone un aumento de la toxicidad. El opioide mayor de referencia es la< morfina, del que existen formas de liberación rápida y sostenida (sulfato de morfina) por vía oral e incluso a través de la sonda nasogástrica. Otros opioides mayores empleados con frecuencia en nuestro medio son el fentanilo por vía TD (liberación sostenida) o transmucosa (liberación rápida), metadona por VO, buprenorfina TD, y más recientemente la oxicodona por VO.

Los fármacos del tercer escalón no tienen un techo analgésico, y la dosis limitante viene determinado por la aparición de efectos secundarios graves como la depresión respiratoria, la sedación excesiva o el síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides (SNIO).

Además de los fármacos analgésicos mencionados se debe de tener en cuenta el uso concomitante de los fármacos adyuvantes, que en ocasiones resultan esenciales en el manejo del dolor oncológico, como ocurre en el caso del dolor neuropático o de las metástasis óseas.

Son muchos los fármacos coadyuvantes que se pueden emplear en el tratamiento del dolor oncológico.

• Antidepresivos: amitriptilina, paroxetina, fluoxetina, venlaflaxina.
• Anticonvulsivantes: carbamazepina, gabapentina, pregabalina, topiramato.
• Corticoides.
• Benzodiazepinas.

Por último, cabe mencionar la existencia de otros muchos procedimientos para lograr el alivio del dolor oncológico como puede ser el uso de los bifosfonatos endovenosos (zolendronato) en el tratamiento de las metástasis óseas por cáncer de mama o de próstata; situaciones en los que también resultan de utilidad el uso de radiofármacoscomo Samario-153 y Estroncio-90.

La radioterapia paliativa antiálgica resulta de mucha efectividad sobre las metástasis óseas o las masas de partes blandas que provocan compresión medular y/o radicular.

Otros métodos efectivos son las técnicas neuroablativas usado en los casos más resistentes a los fármacos analgésicos, el apoyo psicológico y la psicoterapia, la acupuntura, las técnicas de relajación, y las cirugías con intención antiálgica.