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¿Cuál es la eficacia de la neuroestimulación?

La aplicación más frecuente de la neuroestimulación es en pacientes con dolor lumbar o cervical y dolor de extremidades, sobre todo pacientes que han sido operados de columna y siguen con dolor, a pesar de utilizar diferentes tipos de medicación o haber sido sometidos a diferentes tratamientos en la unidad de dolor, como los bloqueos. La neuroestimulación es una alternativa eficaz a reoperaciones de la columna vertebral. Los pacientes que tienen éxito con la neuroestimulación suelen experimentar una reducción del 50-88% en el dolor y la mejora de su capacidad de participar en las actividades cotidianas. La neuroestimulación también puede reducir o incluso eliminar la necesidad de medicamentos y reoperaciones  adicionales.

¿Cómo puedo saber si la neuroestimulación funciona en mi caso?

Dependiendo de su problema médico, se le realizará una prueba para ayudar a predecir si la neuroestimulación le aliviará el dolor.  La prueba o fase de test consiste en colocarle uno más de un electrodo en la zona a tratar, bien sea la columna u otra zona del cuerpo.  Este procedimiento puede requerir que permanezca una noche en el hospital. Si durante esta fase de prueba usted nota que el dolor le mejora al menos un 50% de su dolor habitual, puede ser que el sistema de estimulación sea una buena opción de tratamiento.

Componentes de un sistema de neuroestimulación:

Un sistema de neuroestimulación implantable se compone de dos partes bien diferenciadas: el electrodo/s y la batería o generador.

Ambas partes se implantan dentro del cuerpo durante la cirugía. Como comentaba antes, primero se introduce el electrodo/s con mediante un procedimiento realizado con anestesia local y un sedación. Los electrodos permanecen durante un tiempo de prueba, que puede variar desde 2 a 4 semanas, para ver si el paciente obtiene mejoría. Si es así, en una segunda fase, se implanta la batería o generador. Esta se coloca bajo la piel, normalmente en la zona abdominal, aunque puede colocarse en otras zonas. Su médico elegirá el lugar el más adecuado para usted. El generador se controla con un aparato o mando externo (de un tamaño menor a un mando de televisión) que se da al paciente para encender, apagar o manipular el generador según la necesidad del paciente. Este proceso se lleva a cabo por telemetría a través de la piel. Hay 2 tipos de generadores o baterías: Uno perecedero, que tiene una duración determinada, entre 2 y 5 años dependiendo del número de horas al día que se utilice el sistema y la intensidad de estimulación requerida (impulsos eléctricos) y hay otro tipo que es recargable (requiere recargarse una vez por semana normalmente). En caso de tener que remplazar la batería, se realiza con anestesia local, de forma ambulante.

¿Es segura la neuroestimulación?

La investigación clínica ha demostrado que los impulsos eléctricos administrados por la neuroestimulación son seguros y no dañan el sistema nervioso. Del mismo modo, se ha demostrado que los materiales de que están hechos los componentes implantados también son seguros. La neuroestimulación es reversible, lo que significa que, si es necesario, se puede desactivar o quitar el sistema.

¿Hay efectos secundarios o complicaciones?

Los efectos secundarios y las complicaciones asociadas con la neuroestimulación son raros y sólo aparecen en un número muy pequeño de pacientes. Sin embargo, la neuroestimulación requiere una intervención quirúrgica, que siempre conlleva cierto riesgo. Entre ellas se encuentran infecciones, sangrado y malestar en el sitio de la implantación. A diferencia de algunos fármacos utilizados para controlar el dolor, la neuroestimulación no causa somnolencia, desorientación o náuseas. Los efectos adversos más comunes que se pueden experimentar con el sistema de neuroestimulación incluyen: falta o pérdida de la estimulación de la zona a tratar, lo que resulta en una pérdida de alivio del dolor. Esto es debido generalmente a un desplazamiento del electrodo o raramente a una rotura. Estimulación intermitente o que la estimulación se note en el lugar equivocado (otra zona de pierna o brazo de la zona que duela), sensación desagradable de estimulación (descrito por algunos pacientes como  descarga eléctrica); reacción alérgica al sistema (muy infrecuente), problemas con el mando de control externo. Todos estos casos se suelen solucionar con una modificación de la configuración de neuroestimulación. Esto se realiza por telemetría, con un mando externo.

Electrodos de estimulación epidurales: individuales y dobles

¿Qué precauciones debo tener si llevo un sistema de neuroestimulación?

• Los pacientes reciben un aparato (programador) y una tarjeta de identificación para llevar en todo momento con el fin de informar a cualquier hospital, médico o dentista del implante.
• Influencia de los electrodomésticos: De vez en cuando, los aparatos electrodomésticos como por ejemplo la nevera o altavoces de audio puedan interferir en el funcionamiento (por el efecto de los imanes que llevan) apagándolo o produciendo pequeñas descargas, de modo que el sistema puede necesitar ser reiniciado.
• Deporte y ejercicio: en los primeros tres meses después del implante del sistema, se recomienda que los pacientes eviten ejercicios que requieran esfuerzo, como levantar pesos, correr y especialmente movimientos de flexión o torsión. Después de este período de tiempo, se puede volver a hacer la mayoría de ejercicios que se podían hacer antes como la natación, gimnasio, etc. En caso de esquí y deportes de contacto, sin embargo, parecen estar asociados con posibilidad de desplazamiento o rotura del electrodo.
• Embarazo: el efecto de la neuroestimulación en caso de embarazo es desconocido. Se aconseja que el sistema esté apagado. En caso de tenerlo implantado y quedarse embarazada, no significa que necesitará una cesárea. La decisión, sin embargo ha de ser tomarse con la opinión conjunta del obstetra y de su médico.

Nuevas aplicaciones de la neuroestimulación:

Estimulación subcutánea o periférica

Se pueden utilizar en casos como neuralgia occipital (neuralgia de Arnold), en la que los electrodos son colocados debajo de la piel a nivel occipital. Este es un procedimiento muy sencillo con buenos resultados. Se realiza en pacientes que no responden al tratamiento farmacológico o bloqueos nerviosos.

Electrodos occipitales

Otras aplicaciones incluyen dolor inguinal (neuralgia inguinal) después de la cirugía de la hernia, dolor de espalda persistente en pacientes que se sometieron a cirugía lumbar o en el dolor de la neuralgia postherpética.

Neuroestimulación sacra (estimulación de nervios sacros)

Desde su introducción en 1990 la neuromodulación sacra, también conocida como la estimulación de nervios sacros, ha demostrado ser un tratamiento útil de la disfunción crónica del tracto urinario, intestino y del suelo pélvico. Los nervios sacros controlan la vejiga, parte del intestino y el suelo pélvico, así como los músculos relacionados con su función. El electrodo /s se implantan quirúrgicamente de forma percutánea, con anestesia local y sedación como en el caso de la espalda.

¿Quién se puede beneficiar de la neuroestimulación sacra?

Los pacientes con retención urinaria crónica, disfunción miccional, disfunción intestinal (megacolon) y síndromes de dolor crónico del suelo pélvico (neuralgia pudenda) pueden beneficiarse con este sistema. De hecho, en muchos casos llega a ser la única alternativa disponible cuando otros tratamientos farmacológicos o quirúrgicos han fallado. Por ejemplo,  pacientes con retención urinaria crónica, que requieren auto-cateterismo intermitente o un catéter suprapúbico / transuretral permanente. Estos casos suelen ser dolorosos y traumáticos y la neuroestimulación sacra es una alternativa terapéutica eficaz. Se realiza una primera fase de prueba, como en el caso del dolor de espalda, que permite a los médicos valorar si el paciente se beneficiará de un implante permanente con los electrodos. La duración de esta evaluación puede ser de 2 a 4 semanas. Este período de tiempo también permite a los pacientes aprender cómo se tendrán que adaptar a su estilo de vida y el trabajo del día a día con el sistema implantado. Si la fase de prueba proporciona mejoría del dolor al paciente, se procederá al implante del generador o batería a nivel subcutáneo.

Implante de electrodo a nivel sacro

Implante del generador o batería

Electrodos sacros con implante retrógrado

Las aplicaciones médicas de la neuromodulación sacra

Los síndromes de dolor crónico no maligno que afectan a pelvis y tracto genitourinario están bien descritas en la literatura, tanto en ginecología como urología, aunque en muchos casos la causa  y la fisiología no se conocen bien. Los síndromes que han tenido buenos resultados con la neuroestimulación sacra en relación al control del dolor son la cistitis intersticial, prostadinia o epidídimo-orchalgia, vulvodinia, y coccigodinia.

• La cistitis intersticial es una enfermedad crónica de la vejiga urinaria que se caracteriza por síntomas como dispareunia, nocturia, irritación y dolor al orinar. Aparece principalmente en mujeres. Se describe con mayor frecuencia en la edad adulta, aunque también puede aparecer en la infancia. La edad media de aparición es de 40 años; sin embargo, hay una distribución bimodal con un pico sobre los 20 años y uno más adelante sobre los 50. En general, los pacientes sufren los síntomas de 3 a 7 años antes de hacer el diagnóstico correcto. Se han propuesto numerosos mecanismos fisiopatológicos, pero ninguno ha sido comprobado: defectos de la pared de la vejiga, trastorno autoinmune, infección viral o bacteriana, exposición a tóxicos, la disfunción del suelo pélvico o una respuesta inflamatoria como posibles causas. El diagnóstico se realiza por la clínica y mediante cistoscopia. El examen histológico de las biopsias de vejiga de pacientes con cistitis intersticial revela marcado edema y lesión de los vasos sanguíneos y los nervios dentro de la capa muscular, que son consistentes con los hallazgos patológicos en casos de inflamación neurogénica. El tratamiento no quirúrgico de la cistitis intersticial incluye cambios en la dieta, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, glucosaminoglicanos orales y intravesicales, hidrodistensión, manejo del dolor, y el apoyo emocional.
• La Prostadinia se caracteriza por urgencia urinaria, disuria, poco flujo urinario o genital y dolor perineal. El trastorno se observa en hombres con una frecuencia de 5 de cada 10.000 visitas a en consulta. En la exploración física, la próstata suele ser normal, sin ningún signo a la palpación. El diagnóstico de la prostadinia es de exclusión. Se ha sugerido que la prostadinia puede ser una variante masculina de la cistitis intersticial en la mujer.
• La vulvodinia se define como una sensación de malestar o dolor crónico vulvar, caracterizada por quemazón, picor en la vulva y dispareunia. Aunque la incidencia real de este trastorno es desconocida, puede aparecer hasta en el 15% de las pacientes atendidas en la consulta ginecológica. Como la mayoría de los síndromes de dolor pélvico, el examen físico suele ser inespecífico. Sin embargo, los estudios histológicos de biopsias vulvares muestran una reacción inflamatoria crónica de la mucosa junto con hiperplasia neural. Estos hallazgos son similares a los observados en la cistitis intersticial y son consistentes con una inflamación neurogénica. la vulvodinia parece tiene un impacto significativo en la calidad de vida de las pacientes. Más del 50% de las veces los tratamientos no logran mejorar los síntomas.
• La Coxigodinia se define como dolor a nivel del coxis que empeora cuando se está sentado. La mayoría de las veces no se conoce la causa de este trastorno, excepto cuando ha habido un antecedente de traumatismo. Este trastorno de dolor puede ser muy debilitante para los pacientes.